Acerca del Sujeto de la Psiquiatría – Por Iván Sandoval Carrión – 2018-12-08

ACERCA DEL SUJETO DE LA PSIQUIATRÍA

Seminario “Psicoanálisis y Psiquiatría”

Por Iván Sandoval

Instituto Psiquiátrico Sagrado Corazón de Parcayacu

2018-12-08


Si el sujeto del inconsciente es el sujeto  del psicoanálisis, ¿cuál es el  sujeto de la psiquiatría? ¿Podemos decir que la psiquiatría tiene un sujeto? Por supuesto, si en la acepción más ordinaria del término entendemos por sujeto el tema, la materia o el asunto del que se ocupa o se trata en una ciencia, una disciplina, un saber, una práctica, un método o un discurso. En esa perspectiva ordinaria, no hay duda de que el discurso de los psiquiatras tiene un sujeto, como aquello que sostiene y al mismo tiempo es un efecto de su quehacer clínico y su producción conceptual. El sujeto como efecto y como materia del discurso a la vez, y ello sin olvidar que también puede aparecer como si fuera el agente del discurso.

Entonces, ¿cuál es el sujeto del discurso de los psiquiatras? Si nos atenemos a aquello que es motivo de convocatoria más frecuente para los encuentros de los psiquiatras, diríamos que se trata de los llamados trastornos mentales, los mismos que tienen como contraparte el ideal de la llamada salud mental. Para  decirlo en términos más clásicos y en esta presentación, se trata de la dialéctica entre la locura y la cordura, en donde usaré el término “locura” como no restringido a las psicosis ni a la infatuación del yo, sino como abarcando todo lo que supone un trastorno que motiva la demanda que se le dirige a la psiquiatría por parte de sus pacientes, o por parte de aquellos que deciden por ellos. Es decir, los trastornos mentales.

Si la locura es el asunto-sujeto, podríamos continuar aludiendo a un dicho popular acerca de los psiquiatras, donde se afirma que “ellos están tan locos como lo están sus pacientes”. Para trascender ese nivel, propongo una versión del dicho popular: Los psiquiatras están muy concernidos por  la locura, como sus pacientes también lo están, pero de una manera diferente a la de ellos. En este caso, tomamos este sentirse o estar concernidos de los psiquiatras, como un estar interrogados por la locura como un fundamento de su clínica, o de una buena clínica psiquiátrica, a menos que el psiquiatra se resigne a operar como un mero burócrata o “funcionario del Estado”, que se limita a diagnosticar y a prescribir. A partir de esta interrogación por la locura, intentaré decir algo alrededor  del sujeto de la psiquiatría, considerando -en primer lugar, y de manera introductoria- el lugar del “sujeto” en el discurso de la filosofía y en el de la gramática.

En estos campos, vamos a considerar  el tema del sujeto desde las siguientes perspectivas generales, que son válidas para una primera aproximación a la pregunta por el sujeto de la psiquiatría:

Desde un punto de vista lógico: el sujeto como aquello de lo que se afirma o se niega algo. El sujeto se llama entonces concepto-sujeto y se refiere a un objeto que es o que tiene la consistencia de ser, de aquello que se afirma que es. En el caso de la psiquiatría, podríamos pensar en la locura como un objeto, aquello de lo que afirma o se niega algo.

Esto nos lleva al siguiente punto de vista, el ontológico, el llamado objeto-sujeto, o simplemente objeto, que constituye todo lo que puede ser sujeto de un juicio. Ontológicamente, todo objeto puede ser sujeto de un juicio, porque sujeto y objeto pueden designar dos aspectos del objeto-sujeto. Aquí consideramos cualquiera de las realidades clasificadas por la teoría del objeto: un ser real, un ser ideal, una entidad metafísica, un valor. En la psiquiatría, ¿la locura como un ser real, o como algo de lo que se dice en relación con un sujeto llamado loco o paciente?

Desde el punto de vista gnoseológico, es el sujeto cognoscente, el que define un objeto de conocimiento y se aproxima a éste para conocerlo. Tendríamos la locura como un objeto del conocimiento.

A partir de lo anterior, tenemos el sujeto desde el punto de vista psicológico, el llamado sujeto psicofísico, que debe ser distinguido del sujeto gnoseológico, porque en el sujeto psicológico el plano del proceso del conocimiento se reduce a los procesos mentales y biológicos que sostienen ese proceso. En este caso, aquellos procesos que ocurren supuestamente en la locura y los que se dan en el sujeto que se aproxima a ella como objeto de conocimiento.

Finalmente, el sujeto gramatical, aquel que la gramática define como una función sintáctica, semántica e informativa. Como función sintáctica, el sujeto establece ciertas relaciones entre las diversas partes de una oración, que tienen cierta significación o producen sentido (función semántica) y que transmiten cierta información.  El sujeto gramatical es distinto del concepto-sujeto, porque es la  expresión verbal o escrita pero no el concepto-sujeto mismo, el cual es exclusivamente lógico pero no gramatical, gnoseológico u ontológico. DICCIONARIO DE FILOSOFÍA ABREVIADO, José Ferrater Mora, Buenos Aires, 2006, pp. 344-345. GRAMÁTICA DE LA REAL ACADEMIA ESPAÑOLA.

Si la locura  es el sujeto-objeto y el concepto-sujeto de la práctica psiquiátrica en esta primera aproximación general, debemos revisar de qué manera se ha constituido este sujeto de una manera más específica, o lo que es lo mismo: cómo se constituyó la psiquiatría en tanto una práctica médica especializada que se ocupa de la locura.

En primer lugar, el sujeto de la psiquiatría como el sujeto del orden y del encargo social. Ello está en el origen mismo de la psiquiatría, como un ejercicio custodial acompañado por un cuidado terapéutico de los pacientes, a fines del siglo XVIII, cuando en la Francia inmediatamente posterior a la Revolución, Philippe Pinel recibió el encargo de dirigir el asilo de la Bicêtre, dedicado exclusivamente a los alienados a partir de esta disposición. En esa institución, Pinel se encontró con Jean-Baptiste Pussin, el conserje o administrador de ese lugar, quien no era médico, pero había construido el tratamiento moral, una suerte de psicoterapia con la que se trataba a los pacientes escuchando su palabra e introduciéndolos en una reeducación.

La experiencia en el asilo le permite a Pinel una oportunidad inédita: la de observar y escuchar sistemáticamente a los pacientes, discernir la variedad de sus signos y síntomas, agruparlos en diferentes síndromes o cuadros clínicos, plantearlos como “enfermedades mentales”, y nombrar ese conjunto de signos, síntomas y cuadros con palabras clásicas como “delirio”, o con términos nuevos. Al hacerlo de manera sistemática y transmitirlo mediante una enseñanza a sus discípulos, empezando por Jean Etienne Dominique Esquirol como el más aprovechado de ellos, Pinel establece los fundamentos de la psicopatología clásica y actual a comienzos del siglo XIX.

Al comienzo son los alienados con su locura, los alienistas que se ocupan de ellos, y el alienismo como una práctica realizada por médicos. Alienación implica enajenación, y dese un punto de vista topológico contiene la idea de la atopia, de la falta de lugar: no hay lugar para los alienados en relación con la sociedad y el lazo social; entonces, ¿el asilo es el lugar físico destinado para ellos?  A la mitad del siglo XIX, en la escuela alemana se introduce el término “psiquiatría”, en donde la raíz griega iatros y todas sus derivaciones apuntan al médico, curador, sanador, y a la práctica que desempeña con los enfermos. Los psiquiatras devienen los médicos que se ocupan de los problemas psicológicos o de la locura. Pero este borde médico y terapéutico se yuxtapone con el encargo social que está en el origen mismo de la psiquiatría actual desde Pinel. El tema del encargo social (ocuparse de quienes están fuera del orden social por causa de la locura) es inocultable y persiste hasta hoy, y ha sido el borde en el que han puesto el acento diferentes autores que van desde Michel Foucault (en diferentes textos y seminarios, hablando de la psiquiatría como uno de los “poderes disciplinarios”, hasta el movimiento de la Antipsiquiatría y todas las consecuencias que ha tenido hasta hoy en las instituciones mentales, incluyendo todas las políticas actuales de las autoridades de salud en la vía de la “desinstitucionalización”. 

La nueva “Antipsiquiatría”, donde los modelos de atención médica de los  Estados privilegian las cifras por encima de la particularidad y de la singularidad de los pacientes, lo cual es más evidente en la clínica de la llamada salud mental. Una consulta cada uno o dos meses, de máximo veinte minutos de duración, en la que se hace todo menos prestar atención a la palabra del paciente, y con un psiquiatra o un psicólogo diferente cada vez. ¿Dónde queda o qué lugar hay para la transferencia? La transferencia en la institución. Sólo queda diagnosticar y prescribir como una tecnología. El psiquiatra sacado del lugar del clínico y reducido a tecnólogo y funcionario. ¿Eso es actualmente el sujeto de la psiquiatría como sujeto del orden social?   

En segundo lugar, el sujeto de la psiquiatría como el de la psicopatología. Entiendo por psicopatología ese saber clásico sobre los signos, los síntomas y los trastornos llamados mentales, obtenidos a través de la observación, la escucha paciente, el registro de la palabra, la descripción, la nominación, la clasificación, el agrupamiento sindromológico y la construcción y presentación de cuadros clínicos, que los psiquiatras (principalmente en Francia y en Alemania, secundariamente en Italia), produjeron durante todo el siglo XIX y en las primeras décadas del siglo XX. En general, no hay contribuciones de las escuelas de habla inglesa a la psicopatología clásica. En este sentido, y casi un siglo después, la psicopatología clásica aparece como un saber descrito y fenomenológicamente analizado, bastante establecido o acabado. A lo sumo, y después de 1930, podemos considerar las investigaciones sobre la psiquiatría con los niños, realizadas por Leo Kanner, René Spitz y Hans Asperger, todos ellos de origen europeo, aunque los dos primeros emigraron a los Estados Unidos.

El referente y la analogía con la fisiopatología y con el método anatomo-clínico, que es propio de la práctica médica y de la investigación. El correlato entre la clínica y el organismo y su funcionamiento.

En rigor, no hay más psicopatología que la clásica, a no ser que consideremos que nos preguntemos si la gran proliferación de trastornos que se describen hoy en día, particularmente en la psiquiatría norteamericana, constituye “psicopatología” o más bien es un efecto de  la influencia política y económica de la industria farmacéutica sobre las asociaciones psiquiátricas en buena parte del planeta.

¿Qué valor y qué lugar para el sujeto de la psicopatología en esta reflexión? Voy a empezar citando a Eugen Bleuler, el gran psiquiatra suizo que introdujo la categoría de las esquizofrenias, a partir de la noción previa de “demencia precoz”: “El desarrollo del concepto de la demencia precoz constituye una parte considerable de toda la evolución de la psiquiatría teórica. Ésta puede ser difícilmente descrita sin aquel” (Bleuler E., “Demencia precoz o el grupo de las esquizofrenias”, Buenos Aires, Lumen, 1993, pág. 11).   

Subrayar este párrafo de Bleuler porque condensa el logro de la psiquiatría como una clínica propia, con un sujeto-objeto definido y construido a través de una práctica de un siglo y de muchos años en el caso del propio Bleuler. Que se introduce como algo nuevo e inédito bajo el método y el discurso de los médicos, y que plantea interrogaciones acerca de una causalidad propia y un tratamiento específico. En ese sentido, la “esquizofrenia” lograda por Bleuler, con el antecedente más inmediato de Kraepelin, Freud (al que agradece en el prólogo), y  Morel, además de todos los precedentes, es el cuadro emblemático de la psiquiatría hasta la actualidad. Me pregunto y abro la pregunta para el público: Cuando en el psicoanálisis, y particularmente con Lacan, hablamos de “las psicosis” en general, ¿estamos ignorando esa particularidad de los esquizofrénicos, que los distingue de los paranoicos, los maníacos y los melancólicos, cuando el mismo Freud e incluso Lacan los distinguían perfectamente?

En tercer lugar, el sujeto de la psiquiatría como el sujeto de las neurociencias. O “el hombre neuronal” como lo llamaba Jean-Pierre Changeux hace 30 años, ya en el boom de las neurociencias actuales.  O el homo neuronalis como podríamos llamarlo actualmente en consonancia con el vocabulario políticamente correcto de estos tiempos, para descentrar la discusión del significante “hombre” y ubicarla sencillamente en el “homo” que quiere decir “semejante”.

En algún sentido, el homo neuronalis empieza con el Proyecto de Sigmund Freud (1895), en ese intento por construir una psicología basada en la teoría neuronal y en las conexiones entre las neuronas. En esa época, la neurona acababa de ser descrita e individualizada por Santiago Ramón y Cajal, quien planteaba la separación entre las neuronas a diferencia de Camillo Golgi que lo contradecía. Esta separación sería estudiada y llamada “sinapsis” (unión, enlace, contacto) por Sherrington, diez años después. Freud la  llamada barrera-contacto. Es curioso como el Proyecto de Freud es el primer intento serio por constituir un sujeto no solamente de la psiquiatría, sino de la psicología en general, como un sujeto de las neurociencias, cosa que no ignoran los neurocientíficos serios.

Sabemos el destino que tuvo el Proyecto en vida del mismo Freud. Pero ello inspiró a todos los investigadores aplicados después de Freud y hasta la actualidad. En rigor, el proyecto de Freud y el proyecto de las neurociencias actuales van un poco más allá de la fisiopatología clásica y del método anatomo-clínico clásico y propio de la medicina que inspiró a la psicopatología. Va hacia los fundamentos últimos de lo que hoy se llama “el problema mente-cuerpo”, o “el problema mente-cerebro”, que concierne no solamente a las neurociencias y a la psiquiatría, sino también a la filosofía, e incluso al psicoanálisis, si los psicoanalistas se consideran concernidos por ello.

Del lado de la filosofía, tenemos lo que hoy se llama el capítulo de la filosofía de la mente, y la división irresuelta entre los monistas y los dualistas. Para un monista serio como el mencionado Changeux, “la identificación entre los acontecimientos mentales y los físicos del cerebro no es una postura ideológica, sino sencillamente una hipótesis de trabajo razonable y la más fructífera de todas” (p. 334). Para los dualistas, la pregunta acerca de cómo los acontecimientos físico-químicos que ocurren en las sinapsis y en las redes y circuitos neuronales, se convierten en fenómenos mentales incluyendo los síntomas, es algo que todavía no está esclarecido.

Del lado de las neurociencias, a pesar de los espectaculares avances del último  medio siglo, el campo es abierto y los descubrimientos continuarán, además con el auxilio de la genética.

Del lado de la psiquiatría, ella se fundamenta cada vez más en los descubrimientos de las neurociencias, por un lado en las hipótesis etiológicas de los trastornos  mentales, y por otro lado en el hallazgo o descubrimiento de nuevos fármacos para el tratamiento de estos  trastornos. No hay que olvidar que las hipótesis vienen después del descubrimiento de la eficacia de los fármacos desde la década de 1950 y la llamada segunda revolución psiquiátrica. Desde entonces, la llamada psiquiatría dinámica ha pasado al olvido, una psiquiatría que contaba con el auxilio de los conceptos, las categorías y los métodos del psicoanálisis a la  norteamericana. La psiquiatría actual es eminentemente biologista, depende de las neurociencias y amenaza la  llamada “identidad” de los psiquiatras frente a los neurólogos y frente a los médicos en general.

Frente al entusiasmo desbordante de algunos neurocientíficos y de los psiquiatras por las perspectivas que las neurociencias ofrecen, Bennet (neurocientífico australiano) y Hacker (filósofo británico) se juntaron para coescribir un libro fundamental: “Philosophical Foundations of Neurosciencie” (2003), donde ellos analizan el estado de las investigaciones al comienzo del siglo XXI desde ambas perspectivas. Ellos previenen y moderan el entusiasmo y la novelería con lo que ellos llaman “el problema de la falacia mereológica en las neurociencias”. La Mereología es la lógica de la relación entre el todo y las partes, que viene desde los griegos clásicos. La falacia mereológica consiste en “atribuir a una de las partes constituyentes del animal las propiedades que solamente aplican para todo el animal” (p. 73). Durante todo un capítulo de su libro, ellos analizan de qué manera la falacia mereológica impregna mucho del espíritu y de los aparentes descubrimientos de las neurociencias, y advierte sobre los peligros de hacer neurociencias para el público y para el consumo popular, sin una reflexión filosófica.

A las advertencias de Bennet y Hacker, podríamos añadir la prevención sobre los riesgos de hacer una “clínica” sin clínica. Es decir, invocar las neurociencias sin la reflexión clínica, es decir desestimando el valor fundamental de las palabras propias de los pacientes. Bleuler y Clérambault versus los textos actuales. No a las “neurociencias” sin la buena clínica psiquiátrica.

En cuarto y último lugar, el sujeto de la psiquiatría como el sujeto de las clasificaciones de los trastornos mentales. Que no es lo mismo que el sujeto de la psicopatología. Porque la psicopatología es un ejercicio clínico, en cambio las clasificaciones tienen una implicación esencialmente diagnóstica y con miras a las estadísticas. Eso quiere decir “DSM”. Al comienzo del DSM-IV TR, los editores previenen a los psiquiatras jóvenes del riesgo de usar el DSM como un texto de psiquiatría porque no lo es. Está muy bien bajarse del internet los protocolos y los tips para diagnosticar y tratar farmacológicamente los trastornos, pero no hay que quedarse ahí. Advertencia para psiquiatras y psicólogos en formación.

Si originalmente las primeras clasificaciones modernas (las de Kraepelin entre 1894 y 1913) se fundaban en la clínica y sólo en la clínica, las clasificaciones actuales (CIE-10 y DSM-5) están sujetas a otras influencias y producen otro sujeto para la psiquiatría. La octava y última edición de 1913 de la  clasificación de Kraepelin clasificaba y describía 17 tipos de trastornos diferentes, con a lo  sumo cuatro o cinco subtipos para cada una. En cambio, el CIE-10 en vigencia desde el 2004 menciona 11 capítulos, con aproximadamente 8 subtipos para cada uno, dando un total de aproximadamente 300 entidades clínicas. Eso no es nada comparado con el DSM-5 (2013), en vigencia oficialmente desde el 2014, que introduce 22 capítulos con un número variable de subtipos para cada uno, dando un total de aproximadamente 450 entidades clínicas. “El que no cae, resbala”, o “descubra cuál es su trastorno”.

Allen Frances, “¿Somos todos enfermos mentales? Manifiesto contra los abusos de la  psiquiatría” (2014),  Saving Normal. An Insider’s Look at the Epidemic of Mental Illness (2013). Quien fuera participante de la edición del DSM-III y director del DSM-IV y del  DSM-IV TR, se lanza contra las políticas latentes en la edición del DSM-5 con varios argumentos que tienen que ver con las otras influencias (distintas a la clínica) que  intervienen en su concepción, particularmente la influencia de la industria farmacéutica. Ella ha fabricado lo que Frances llama “las epidemias”: de TDAH, de trastorno bipolar, de trastornos de la conducta alimentaria, de Asperger…

Las farmacéuticas multiplican las aplicaciones de los medicamentos e influyen en la producción de estas “epidemias” a partir de los fármacos que ellas fabrican. Por ejemplo, los antidepresivos sirven para un montón de trastornos y actualmente son más prescritos por los médicos no psiquiatras que por los psiquiatras. La industria sostiene las actividades científicas de la psiquiatría en todo el planeta. En eso hay mucho que agradecer a la industria, y al mismo tiempo hay que cuestionar la comodidad de los psiquiatras.

Hay una hiperinflación diagnóstica, en la cual “las particularidades de los sujetos” corren riesgo de convertirse en trastorno mental. La propuesta implícita en el DSM-5, según Frances, es hacia la homogenización de la conducta humana. Parafraseando a este autor, estamos ante el “homo géneo”, como el ideal de la llamada salud mental, donde se borran las particularidades y las diferencias entre los sujetos. Con ello volvemos al primer sujeto del que hablábamos, el “sujeto de la psiquiatría como el sujeto del orden y del encargo social”.

Con todo lo expuesto, ¿cómo resumir el tema de la pregunta por el sujeto de la psiquiatría? Quizás el sujeto de la psiquiatría es el mismo sujeto de la ciencia, que a su vez es el mismo sujeto del psicoanálisis, como lo planteaba Jacques Lacan en “La ciencia y la verdad”. El mismo sujeto, “sólo que” abordado desde diferentes clínicas, con diferentes métodos, que apuntan en diferentes direcciones en  lo que tiene que ver con el tratamiento y el lugar del síntoma, la hipótesis del inconsciente y del sujeto, y lo que se entendería por “curación” en cada caso.                


Publicado por Patricio Moreno Parra

Psicoanalista Practicante en Quito, Ecuador. Université Paris 7 Diderot: Doctorante en Investigación en Psicopatología y Psicoanálisis. Université Paris 8 Vincennes-Saint Denis: Máster en Psicoanálisis opción Investigación. Université Paris 8 Vincennes-Saint Denis: Máster en Psicoanálisis. Universidad Católica del Ecuador: Diploma de Psicólogo Clínico.

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