El Síntoma Conversivo y el Fenómeno Psicosomático – por Iván Sandoval Carrión – 2005/02/05

El SÍNTOMA CONVERSIVO Y EL FENÓMENO PSICOSOMÁTICO

Algunas distinciones desde la teoría psicoanalítica

Por Iván Sandoval Carrión

2005-02-05

En los debates médicos y psiquiátricos, no es raro advertir cierta confusión e indistinción entre el síntoma conversivo y el fenómeno psicosomático en las discusiones. Generalmente la confusión crece cuando se añade un tercer término: el de la «hipocondriasis». La intención de este documento es proponer ciertos argumentos para distinguir estas categorías, desde la perspectiva de la teoría y la clínica psicoanalíticas en el eje de Freud y Lacan.

Usualmente la dificultad para deslindar estas categorías clínicas se debe en parte a los problemas propios del ejercicio clínico, en el cual no siempre es sencillo para los médicos establecer si una demanda del paciente está en el ámbito del trastorno conversivo, o constituye más bien un problema psicosomático. Las dificultades se incrementan si tomamos en cuenta que tanto los problemas conversivos como los fenómenos psicosomáticos proporcionan una sensación equivalente de frustración e impotencia para el médico con muchos pacientes.

Por otra parte, la práctica médica sostenida en un método y en un discurso que le son propios, tiene cierta pretensión que conspira contra su posibilidad de establecer límites y diferencias entre lo conversivo y lo psicosomático, entre la histeria y la psicosomática, entre la estructura neurótica y el fenómeno psicosomático, como sería más adecuado decirlo en el discurso psicoanalítico.

El discurso médico sostiene significantes tales como «unidad biopsicosocial», «salud integral», «medicina holística», «enfermedad mental» y «salud mental» que dan cuenta de la aspiración médica por sostener una práctica fundada en la lógica del Uno-Todo. Históricamente, esto tiene que ver con el lugar que siempre ha tenido la figura del médico para sus pacientes seguramente desde el origen de la práctica médica: shamán, curador, confesor, filántropo, consejero conyugal, amigo de la familia, terapista de niños y adolescentes, investigador, científico, analista político, ensayista y otras funciones.

El desarrollo de la ciencia, la multiplicación de las especializaciones y el fenómeno de las transnacionales farmacéuticas han opacado algo el brillo de prestigio, poder y autoridad de la figura de los médicos, como lo señala Lacan en 1966 en su conferencia «Psicoanálisis y Medicina» (1). Pero como el discurso, el deseo y la demanda son asunto de estructura, los médicos sostienen su práctica y su discurso del Uno-Todo, y sus pacientes también, por supuesto.

El psicoanálisis nace, se fundamenta y se sostiene en la lógica del No-Todo. Su origen y su lugar marginal y extraterritorial en relación con el campo médico[1], le permiten establecer ciertas distinciones de estructura que no son posibles dentro del discurso médico. Y no es que la medicina no tenga argumentos anatómicos, fisiológicos y semiológicos para establecer un diagnóstico diferencial entre el síntoma conversivo y el fenómeno psicosomático. Al contrario, la clínica médica tiene suficientes recursos para distinguir estos problemas en la mayoría de casos. Recordemos brevemente tres elementos clásicos del diagnóstico diferencial:

1. El síntoma conversivo «afecta» la musculatura voluntaria, la inervación periférica, la sensibilidad, los sentidos y la conciencia. El fenómeno psicosomático habitualmente depende más bien de alteraciones relacionadas con el sistema nervioso autónomo.
2. El fenómeno psicosomático habitualmente deja una lesión anatómica detectable a nivel macroscópico o microscópico. A diferencia de ello, hasta hoy no se ha establecido lesión anatómica en los síntomas conversivos, respecto a los cuales se utiliza más bien la inespecífica expresión «trastornos funcionales».
3. El síntoma conversivo no respeta las leyes de la anatomía ni las de la fisiología. Las lesiones producidas en el fenómeno psicosomático siguen procesos bioquímicos, fisiológicos y anatómicos conocidos y en general bien establecidos por la ciencia.

Vamos a partir de estos tres rasgos clínicos de diagnóstico diferencial para establecer los deslindes entre la medicina y el psicoanálisis en lo que concierne a estos temas. Para ello vamos a retornar a Freud, donde empieza el psicoanálisis y a donde siempre debemos regresar periódicamente, al margen del desarrollo posterior de la teoría psicoanalítica. En un artículo clásico, escrito en 1888 y publicado en 1893, Freud establece una distinción semiológica fundamental entre las parálisis motrices orgánicas y las histéricas: «Yo afirmo, por el contrario, que la lesión de las parálisis histéricas debe ser por completo independiente de la anatomía del sistema nervioso, puesto que la histeria se comporta en sus parálisis y otras manifestaciones como si la anatomía no existiera, o como si no tuviera noticia alguna de ella…Afirmo, con Janet, que es la concepción trivial, popular, de los órganos y del cuerpo en general la que está en juego en las parálisis histéricas, así como en las anestesias, etc. Esta concepción no se funda en un conocimiento ahondado de la anatomía nerviosa, sino en nuestras percepciones visuales y sobre todo táctiles»[2].

Esta diferencia propuesta por Freud es un efecto de su agudeza clínica como médico y como neurólogo. En este documento, el padre del psicoanálisis establece los fundamentos que nos permiten distinguir el cuerpo biológico del cuerpo imaginario. Este es un antecedente para el texto igualmente clásico con el cual Jacques Lacan hace su ingreso en la arena del debate psicoanalítico, aquel trabajo presentado en el Congreso Psicoanalítico de 1936, donde a propósito del llamado «estadio del espejo», él explica el modo de constitución del yo a partir de la identificación con la imagen unificada del semejante y con la imagen unificada de si-mismo en el espejo[3].

Este cuerpo, cuerpo imaginario, narcisista, representación especular de si-mismo, es el cuerpo del que se habla en el psicoanálisis. Este es el cuerpo del que se trata en el síntoma conversivo. Este es el cuerpo que no sigue las leyes de la anatomía. Este es el cuerpo que constituye una extensión del inconsciente freudiano y lacaniano. Este es, curiosamente, el cuerpo del que hablan habitualmente los pacientes cuando consultan a su médico, ya sea por problemas conversivos o de cualquier orden, observación sagaz establecida por Jean-Michel Vappereau[4].

Me pregunto con qué frecuencia los colegas médicos toman en cuenta el hecho de que sus pacientes generalmente les hablan de su cuerpo imaginario, y no del cuerpo biológico que estudiamos en la Facultad de Medicina.

La nosología psiquiátrica, por razones legítimas dentro de su lógica, ha borrado de sus registros el significante «histeria» y prefiere hablar de «trastorno conversivo» o «desorden conversivo». El discurso psicoanalítico conserva el significante «histeria», prefiere el término «síntoma conversivo», y no ignora el «trastorno y el desorden» que las histéricas siempre han causado en los consultorios médicos.

¿Por qué en el psicoanálisis hablamos de «síntoma» a propósito de la histeria y no de la psicosomática?

Recordemos que en la semiología médica se nos enseña que un signo es «una manifestación objetiva y verificable» de la enfermedad, y un síntoma es «una expresión subjetiva del padecimiento morboso». Es decir que en la medicina se habla de lo «subjetivo», en cuanto del síntoma sólo podemos saber a través de la palabra del enfermo.

Para el psicoanálisis, un síntoma es igualmente un hecho subjetivo y del lenguaje, pero además es una formación del inconsciente, pues Lacan nos enseña que el inconsciente está estructurado como un lenguaje. El síntoma conversivo es un enigma, una metáfora a ser descifrada a través del lenguaje en la lógica del deseo y en la estructura del inconsciente. El síntoma conversivo es tan apalabrable y tan analizable como los sueños, las fantasías, los actos fallidos y el discurso mismo del sujeto; es lo que nos enseñan Freud y Lacan. Hablar de neurosis, histeria y síntoma conversivo, supone la condición de un inconsciente estructurado y fundado por una represión primordial. Implica que el Edipo no es un dramita de telenovela, sino una estructura en la que se constituye el sujeto del inconsciente, que no es el mismo que el yo de la imagen del espejo, el yo que se presenta como enfermo con su demanda paradojal ante el médico: quiere que lo curen y al mismo tiempo quiere que ratifiquen su condición de enfermo [1].

El sujeto no es el yo. El sujeto es del inconsciente, que tiene estatuto de fisura, de hiancia, de intervalo y que sólo se deja entrever fugazmente en el acto fallido, en las pausas y vacilaciones del discurso, en el breve resquicio entre las palabras. Este breve vistazo le permitió a Freud descubrir las leyes del inconsciente, y a Lacan establecer el estatuto del sujeto como dividido, escindido entre las palabras, entre los significantes, buscando siempre un significante que lo represente ante el Otro, conducido por un deseo que no puede nombrar ni satisfacer. El síntoma conversivo da cuenta de esa escena fantasmática en la que el sujeto se representa en estas condiciones dentro de la estructura del inconsciente y del lenguaje.

Hablamos entonces del sujeto del inconsciente, en el intervalo entre dos significantes S1 y S2, y por fuera de la cadena de los significantes, ligado a uno de ellos, S1, para que éste lo represente ante el otro significante y ante el Otro del lenguaje, el saber, la sociedad y la cultura, S2. La teoría psicoanalítica es una teoría sobre la «falta de ser» del sujeto producida por la represión primordial que nos inscribe en la sociedad de seres hablantes y en la cultura. No tenemos un significante que nos represente de modo unívoco y exclusivo, ni siquiera nuestro nombre propio; por ello nos sostenemos en los significantes que nos representan: hombre, mujer, médico, psicólogo, estudiante, científico, quiteño, opositor, izquierdista o cualquiera. Esta estructura está escrita por Lacan de esta manera:

En el fenómeno psicosomático tenemos algo completamente distinto, empezando por el hecho de que no podemos hablar de «síntoma» en el sentido psicoanalítico del término. Tenemos un padecimiento con lesión anatómica verificable, el cual a veces es un hallazgo del examen médico antes de que el mismo paciente haya experimentado algún síntoma. No es articulable con el inconsciente estructurado como un lenguaje. No concierne al cuerpo imaginario, como representación yoica. No es un significante que representa al sujeto ante otro significante, función que a veces la desempeña el síntoma neurótico. Es un fenómeno emergente del cuerpo biológico y sujeto a sus leyes, no a las del inconsciente.

En el psicoanálisis, Freud nunca se refirió a la psicosomática ni se interesó por ella. Lacan tiene algunas referencias puntuales e importantes sobre la psicosomática, a la que llama indistintamente «reacción», «proceso» o «fenómeno». Personalmente, prefiero la denominación «fenómeno psicosomático» por cuanto en la filosofía kantiana un fenómeno es un objeto de la experiencia sensible, para el investigador, por supuesto. Además, en los vocabularios epistemológicos, los fenómenos son «los datos de la experiencia tal como pueden ser captados objetivamente por la observación o la experimentación, y que constituyen el objeto de las ciencias de la naturaleza»[5]. En este sentido participo de la propuesta de Jacques-Alain Miller, quien habla del «fenómeno psicosomático» en una de sus conferencias, aunque no explica las razones de su elección por este significante.[6]

Alfredo Eidelsztein propone hablar de «respuesta psicosomática». No estoy de acuerdo con esta propuesta, por cuanto connota una demanda, y en el discurso psicoanalítico toda demanda está enmarcada en la estructura del significante, cosa que no ocurre en el fenómeno psicosomático.[7]

A continuación un breve resumen de las ideas esenciales de Lacan y de los que siguen su enseñanza con relación al estatuto del fenómeno psicosomático.

En el Seminario 2, del año 1954-1955, Lacan propone al estadio del espejo y al narcisismo como un límite entre la psicosomática y el síntoma neurótico. El fenómeno psicosomático está vinculado con el autoerotismo, con la investidura libidinal intraorgánica, como un estadio anterior al narcisismo de la constitución del yo por el mecanismo de la identificación imaginaria. En este mismo orden, la psicosomática se sitúa a nivel de lo real, y no tiene relación con lo imaginario o lo simbólico.[8]

Si relacionamos esta proposición con los desarrollos posteriores de Lacan, el fenómeno psicosomático no es articulable con la estructura del inconsciente articulado como un lenguaje. Si Lacan afirma en su texto La instancia de la letra en el inconsciente o la razón desde Freud que «la experiencia psicoanalítica no consiste en otra cosa que en establecer que el inconsciente no deja ninguna de sus acciones fuera de su campo»[9], entonces el fenómeno psicosomático está fuera del campo del inconsciente.

El fenómeno psicosomático no está a nivel del cuerpo imaginario sino del soma, del cuerpo biológico. ¿Acaso alguien puede ser consciente de la producción hormonal cotidiana y basal de hormonas en su glándula tiroides? Es algo de lo que no se tiene representación, ni cursa por el afecto.

De esta manera, como lo señala Jacques-Alain Miller, el fenómeno psicosomático se sitúa casi en el nivel del registro de lo animal en el hombre, en el fenómeno bioquímico y fisiológico que no tiene representación, ni afecto ni significancia. De él sólo se sabrá por sus síntomas médicos, que no son formaciones del inconsciente, y por el hallazgo de la lesión anatómica. [6] El fenómeno psicosomático está en los límites de la estructura del lenguaje, o por fuera de ella.

En su «Conferencia de Ginebra sobre el síntoma» de 1975[10], Lacan propone que el fenómeno psicosomático no es un síntoma como el conversivo, no está en el registro del lenguaje, pero sí es una forma de escritura, algo así como un jeroglífico que se escribe en el cuerpo, pero sin que tengamos la posibilidad de hallar una clave para descifrarlo, porque no está en el orden simbólico, sino en el simple trazo o marca. ¿Qué es lo que deja una marca en un órgano del cuerpo?

Recordemos brevemente el esquema del aparato psíquico que Freud introduce en su Carta 52 de 1896[11]:

Percepción – Signos de percepción – Inconsciente – Preconsciente – Conciencia La percepción, en cuanto acontecimiento, se escribe en el aparato psíquico a través de diferentes formas de escritura que experimentan traducciones y transcripciones sucesivas hasta llegar a la conciencia. Estamos habituados a creer imaginariamente que la percepción y la conciencia son una sola instancia; Freud nos enseña que entre estas dos instancias hay registros que se interponen, básicamente el inconsciente.

El esquema freudiano se refiere a estas formas de escritura en el registro de lo simbólico y en la noción de estructura, en donde cada marca, trazo o significante, tiene valor y significación por su relación con los demás significantes.

El trazo o la escritura de la psicosomática es único y no tiene relación con otros, por ello no tiene posibilidad de significación. El fenómeno psicosomático no es analizable ni interpretable. El síntoma conversivo sí.

Si hablamos de un trazo único, no podríamos hablar de un significante, porque lo propio del significante es la articulación binaria: un significante es lo que representa al sujeto ante otro significante.

Sin embargo, Lacan en el Seminario 3 «Las psicosis» introduce la noción de «holofrase» en relación con las manifestaciones de las psicosis[12]. La holofrase es la falta de intervalo entre los significantes S1 y S2 y la falta de lugar para el sujeto, de modo que tenemos un significante monolítico aislado S1S2 y no dialectizable con el resto de la cadena significante. Para Lacan, las manifestaciones de las psicosis en lo que tiene que ver con los fenómenos elementales, el delirio y los trastornos del lenguaje, están constituidas de manera holofrásica y por ello no son analizables con el psicótico, como los síntomas neuróticos.

Con posterioridad Lacan propone la organización de la holofrase para explicar lo que ocurre en la debilidad mental y en el fenómeno psicosomático.

La lesión psicosomática es una marca holofrásica en un órgano corporal. Supone una falla parcial de la función del significante falo, que no ha permitido la inscripción en la cadena significante y la significación de algo que tiene que ver con el deseo, la demanda y el goce de ese primer Otro que es la madre para el infante humano. Como dice Miller, el fenómeno psicosomático representa un esquivamiento del Otro del lenguaje, más no del Otro del cuerpo (6). Esto implica además una falla de la función de la angustia como señal ante el deseo del Otro. Es interesante observar cómo algunos pacientes psicosomáticos impresionan como poco angustiados, e incluso sobreadaptados.

Es común que tanto la formación del síntoma conversivo, como la producción del fenómeno psicosomático hayan sido precedidas por un evento vital aparentemente desencadenante. En la histeria, es posible trabajar sobre la relación entre el acontecimiento y el síntoma. En la psicosomática no hay la posibilidad de historización, de la producción de sentido para el desencadenante.

Podríamos plantearnos también la posibilidad de ubicación del fenómeno psicosomático en el esquema de la estructura del aparato psíquico que propuso René Lew en el Seminario sobre Psicosis y Autismo que dio en Quito hace dos años.[13]

 En este esquema, Lew escribe en el vértice la función del falo, significante del Nombre del Padre, de la represión primordial constituyente del inconsciente. En los vectores escribe el Real de los objetos, el Imaginario de las imágenes o representaciones, y el Simbólico de las palabras o proposiciones. Estos tres vectores son las extensiones producidas por la función. Normalmente hay una relación de envío y reenvío entre la función y las extensiones, que es la misma relación que existe entre S1 y S2 con el intervalo del sujeto. En las psicosis, el delirio funciona como una producción de la extensión que no tiene reenvío hacia la función fálica, y por ello el delirio, al igual que todas las producciones de las psicosis no es dialectizable ni analizable ni interpretable.

El fenómeno psicosomático sería una marca en el Real del cuerpo que no es dialectizable con la función y que no alcanza a constituirse como la pulsión y su objeto, tal como sí ocurre en la organización neurótica. Adicionalmente, no hay representación de la lesión en el cuerpo imaginario y no hay la posibilidad de análisis por vía de la palabra.

¿Qué consecuencias tendría todo esto para la dirección de la cura psicoanalítica con los psicosomáticos?

En primer lugar, es poco frecuente que los psicosomáticos lleguen el análisis y se sostengan en él. Estos sujetos normalmente se sostienen del significante médico, requieren tratamientos médicos sintomáticos durante largos períodos y desarrollan relaciones transferenciales intensas con aquellos médicos que los acogen con calor e interés.

Los psicosomáticos generalmente viven la derivación hacia el profesional «psi» como un abandono por parte de su doctor, y en algunos casos la rechazan de modo enérgico. Melman señala que viven una relación de goce con el médico, como Otro del cuerpo, y experimentan la irrupción del tercero del discurso psicoanalítico como un invasor peligroso e indeseable.[14]

Al parecer, no es posible para el médico derivar a su paciente psicosomático sin una preparación previa seguramente larga y cuyos lineamientos generales deben investigarse. Seguramente, el paciente psicosomático que llega al análisis y puede trabajar en él, deberá sostenerse paralelamente en el tratamiento médico por tiempo indefinido.

De todas maneras, la psicosomática sigue siendo un enigma para médicos y para psicoanalistas. Es todavía mucho lo que hay que investigar y trabajar en el tema, como lo señala Lacan en su Conferencia de Ginebra [10].

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[1] LACAN Jacques Psicoanálisis y Medicina 1966 en «Intervenciones y Textos 1», Editorial Manantial, Buenos Aires 1985.

[2] FREUD Sigmund Algunas consideraciones con miras a un estudio comparativo de las parálisis motrices orgánicas e histéricas (1888-1983) en Obras Completas tomo 1, Editorial Amorrortu, Buenos Aires 1992, página 206.

[3] LACAN Jacques El estadio del espejo como formador de la función del yo (je) tal como se nos revela en la experiencia psicoanalítica en Escritos 1, Editorial Siglo XXI, Buenos Aires 2003.

[4] VAPPEREAU Jean-Michel Seminario Psicoanálisis y Topología 1999 editado por la Escuela Freudiana del Ecuador, Quito 1999.

[5] MORFAUX Louis-Marie Diccionario de Ciencias Humanas Ediciones Grijalbo, Barcelona 1985.

[6] MILLER Jacques-Alain Algunas reflexiones sobre el fenómeno psicosomático en Matemas II, Editorial Manantial, Buenos Aires 1991.

[7] EIDELSZTEIN Alfredo Las estructuras clínicas a partir de Lacan Volumen 1 Editorial Letra Viva, Buenos Aires 2001.

[8] LACAN Jacques Seminario 2 El yo en la teoría de Freud y en la técnica psicoanalítica 1954-1955 Editorial Paidós Buenos Aires 1997.

[9] LACAN Jacques La instancia de la letra en el inconsciente o la razón desde Freud en Escritos 1, Editorial Siglo XXI, Buenos Aires 2003.

[10] LACAN Jacques Conferencia de Ginebra sobre el síntoma 1975 en Intervenciones y Textos 2, Editorial Manantial, Buenos Aires 1993.

[11] FREUD Sigmund Carta 52 Correspondencia con Fliess en Obras Completas volumen 1, Editorial Amorrortu 1992.

[12] LACAN Jacques Seminario 3 Las psicosis 1955-1956 Editorial Paidós, Buenos Aires 1989.

[13] LEW René Seminario Psicosis y Autismo Mayo 2003 Editado por la Escuela Freudiana del Ecuador, Quito 2003.

[14] CHEMAMA Roland (comp.) Diccionario de Psicoanálisis Editorial Amorrortu, Buenos Aires 1998.