La psiquiatría: ¿una clínica del signo?

Por Iván Sandoval Carrión

2005-01-11


Hace pocos años, un conocido canal de televisión por cable que se especializa en temas científicos trajo una noticia en un programa de novedades: los especialistas en psicología de los animales habían descrito el síndrome depresivo en las mascotas domésticas, y la F.D.A., la agencia norteamericana encargada de la evaluación y aprobación de fármacos y alimentos había autorizado la prescripción y la venta de un antidepresivo para los gatos y canes domésticos afectados por este padecimiento. Lo curioso de esta novedad es que los investigadores proponían para las mascotas una hipótesis igual a la que la psiquiatría utiliza para explicar la depresión en los seres humanos: alteraciones en los procesos de liberación y recaptación de los mediadores bioquímicos de la sinapsis (serotonina, dopamina y noradrenalina básicamente). El medicamento para las mascotas aprobado por la F.D.A. actúa como inhibidor de la recaptación de serotonina aumentando su disponibilidad en la brecha sináptica y produciendo la mejoría clínica, de la misma manera que los conocidos sertralina (Zoloft), paroxetina (Paxil) y el más antiguo de todos ellos, el fluoxetine, el famoso Prozac. [1]

Con anterioridad, en los años setenta, los especialistas ya habían encontrado e investigado en los perros domésticos, la ocurrencia del llamado “desorden deficitario de atención (con o sin hiperactividad)”, el DDA(H). La hipótesis explicativa de la bioquímica de este trastorno todavía no es clara. Pero desde antes de los años setenta y hasta la actualidad se propone la utilidad clínica de la administración del metilfenidato (Ritalin) para mejorar la conducta de las mascotas afectadas…y de los niños cada vez más frecuentemente diagnosticados.

No dispongo de información acerca del hallazgo de trastorno obsesivo compulsivo, psicosis esquizofrénica o enfermedad bipolar en los animalitos domésticos, aunque es probable que los científicos ya estén trabajando en ello. Sin embargo, estoy seguro de una cosa: los investigadores jamás describirán la histeria en nuestras mascotas. El motivo de mi certeza es muy sencillo: el significante “histeria” ha sido eliminado de las clasificaciones internacionales de las enfermedades mentales, el DSM-IV de la escuela americana y el CIE-10 de la Organización Mundial de la Salud. Si no está en el DSM-IV, no se habla de ello (o al menos no oficialmente, aunque tal vez en las largas noches de las salas de emergencia…). Las noticias de los programas televisivos de divulgación científica pueden a veces parecer banales en primera instancia. Sin embargo, una novedad como ésta nos conduce a importantes interrogaciones sobre los fundamentos de la clínica psiquiátrica, empezando por el proceso de construcción del diagnóstico clínico. ¿Es posible una clínica sin palabra? O más bien ¿Es posible una clínica que sólo cuenta con la palabra del amo de la mascota…o el amo del niño diagnosticado DDAH?

Desde las importantes reflexiones de Paul Bercherie hacia fines de los años setenta sobre el estado actual de la clínica psiquiátrica, tenemos la impresión de que asistimos a una condición de “descliniquización” de la psiquiatría y creemos que es un fenómeno relativamente reciente, probablemente acelerado por los impresionantes descubrimientos en investigación de las neurociencias en los últimos treinta años [2]. Podríamos pensar que la práctica psiquiátrica actual es un ejercicio burocrático de diagnóstico y prescripción, y que los años dorados de la clínica clásica quedaron atrás.

Pero si recordamos a Emil Kraepelin, el fundador de las clasificaciones psiquiátricas modernas, tal como lo cita Roland Jaccard, podríamos notar que en el fundamento mismo de la clínica psiquiátrica hay un tratamiento singular de la palabra del sujeto, que le otorga a ésta un valor distinto al que tiene en la clínica psicoanalítica. Se dice que Kraepelin pensaba que no era indispensable escuchar a los pacientes, y que incluso “la ignorancia del idioma del enfermo es, en medicina mental, una excelente condición de observación” [3].

¿Cuál es el valor de la palabra del sujeto en la clínica psiquiátrica?

En la facultad de medicina, el profesor de semiología médica nos enseñaba a distinguir estos términos: síntoma, signo, síndrome y enfermedad.

Un síntoma, nos explicaba, es la expresión subjetiva de la enfermedad y de él sólo podemos saber por la palabra del paciente. Un signo, en cambio, es la manifestación objetiva del padecimiento y de él nos enteramos por el examen físico del paciente. La agrupación de los síntomas y los signos forman un síndrome y el conocimiento de la fisiopatología y el establecimiento de una etiología convierten al síndrome en una enfermedad.

Si el síntoma es la expresión subjetiva de un padecimiento, ¿esto quiere decir lo mismo en la clínica psiquiátrica y en la clínica psicoanalítica? ¿se trata del mismo sujeto? Volvamos a mi profesor de semiología médica de cuarto año de medicina. La elaboración de una buena historia clínica, incluyendo el examen físico, es esencial para establecer un diagnóstico correcto, para solicitar los exámenes necesarios y para indicar algunas prescripciones necesarias de modo inmediato. Desde la elaboración de la anamnesis, o historia del padecimiento actual, se trata de traducir los significantes del paciente al discurso médico para que la historia clínica que elaboramos pueda ser comprendida por cualquier médico que tenga acceso a ella. Así, por ejemplo: el “dolor de cabeza” es una cefalea, la “punzada en el hígado” está localizada en el hipocondrio derecho, el sentimiento de que “no sirvo para nada” es más bien “sentimiento de baja autoestima” y así sucesivamente. Los significantes que trae originalmente el paciente desaparecen bajo un relato recodificado bajo las reglas del método y el discurso médico que tienen valor universal.

Si en la clínica psicoanalítica el síntoma tiene inicialmente el valor de un significante, y si el significante es lo que representa al sujeto ante otro significante, el síntoma encuentra algún sentido en relación con la malla significante singular de cada sujeto. El estatuto del síntoma en cuanto expresión subjetiva del malestar tiene otro lugar en la clínica psiquiátrica. Tiene más bien el valor de un signo, aquello que significa algo para alguien. Aunque la semiología médica clásica sostiene la distinción entre el signo y el síntoma bajo la clásica dicotomía de lo objetivo versus lo subjetivo, ya en la práctica clínica observamos que la medicina y la psiquiatría dan el mismo tratamiento a las expresiones del padecimiento, tanto a las que son aportadas por la palabra del paciente, como a las que el médico obtiene a través del examen físico.

En una clínica del signo, la palabra del sujeto no es imprescindible. No es una novedad ni un impedimento para la práctica médica. Permite el sostenimiento de la fantasía del diagnóstico y la prescripción que no requieren del encuentro efectivo entre el médico y el paciente. No es sorprendente que los especialistas trabajen en el diseño de procedimientos de prestación de atención médica por computadora o Internet. Tampoco es extraño que esta expectativa se sostenga desde una demanda que los sujetos dirigen a los psicoanalistas en el comienzo y de diversos modos: “¿acaso no existe un examen o un test especializado para saber lo que me pasa?”, “¿no sería mejor hipnotizarme para descubrir lo que tengo?”.

La cultura determina nuestra mejor familiaridad con el discurso médico y por ello no nos sorprende que nuestra palabra tenga valor de signo en nuestros encuentros con los médicos y los psiquiatras. Nos sorprende el encuentro con una clínica que nos invita a sostener nuestros significantes bajo una concepción distinta del valor de nuestra palabra. Es más bien usual que aquellos que van al psicoanalista nunca saben en primera instancia a lo que van. Tal vez cuando lo sepan suficientemente, entonces dejarán de ir.

1 – Discovery News. The Discovery Channel. Edición regular en español en la tarde de algún sábado de febrero de 1999.

2 – Bercherie Paul. El nacimiento de la clínica. Editorial Manantial Buenos Aires 1985.

3 – Jaccard Roland. El hombre de los lobos. Editorial Gedisa Barcelona 1980.