Discernir/Evaluar – por Carole Dewambrechies-La Sagna – 2022/01/22

El título de esta tarde, “Despatologización”, me trajo un recuerdo. Hace mucho tiempo, una pequeña niña de 12 años que estaba terminando de comer me dice: “¿Me alejas de la mesa?”. Nos hemos alejado mucho del saber clínico al punto que parece ser aspirado por una gigantesca represión [refoulement], incluso una forclusión. Freud toma su punto de partida de ese saber. Para subvertirlo, es necesario conocerlo. Lacan, joven psiquiatra, se apoya en la paranoia y la hace sobresalir en el psicoanálisis. Ese saber ha desaparecido, sin duda bajo los efectos de los avances de la tecnología y en lo que Jacques-Alain Miller designaba como “la unificación de la información que se nos presenta bajo su aspecto de desestructuración”.

Me acuerdo con sorpresa cuando, por primera vez -ahí también es hace cierto tiempo-, un joven colega al cual yo le hablaba del riesgo suicida de un paciente -que necesitaba prolongar su hospitalización- me respondió: “De todas maneras perdemos al 20% de ellos”. Esa manera de hacer entrar la estadística en las decisiones clínicas a tomar me impactó. 20% de las despatologizaciones entonces.

La nosografía ha cambiado siempre, desde el tiempo de Sócrates en el que cada uno tenía sus demonios. La Iglesia se encargó -si puedo decir- de los delirios de posesión antes de pasar el relevo a la psiquiatría. Actualmente, una película americana como Independence day donde el padre del héroe es poseído por extraterrestres -tuvo una muy mala experiencia- contribuirá a salvar los Estados Unidos cuando es invadida por los mismos extraterrestres.

La nosografía ha cambiado según el grado de los discursos que se dan en una sociedad bajo la influencia de los avances de la ciencia y del poder en juego. Pero de lo que se trata actualmente no es el cambio, sino la pulverización de ese saber bajo el fondo de prohibiciones o imposibilidades -algo a discutir-. La estadística conjugada con la informatización ha jugado un rol capital, pero también las decisiones políticas. La instauración de numerosas cláusulas en 1973 produjo que el número de psiquiatras formados se diezmara. La supresión del COS de Psiquiatría en 1984 y la inclusión de la elección de especialidad en un examen nacional clasificatorio en 2004 han producido lo mismo. Este año, la duración de la formación de jóvenes psiquiatras llevada a 5 años en lugar de 4 no parece estar motivada sino por la inquietud de tener una mano de obra barata en los hospitales psiquiátricos, los que han sido abandonados por los psiquiatras. Apostamos que, por la decisión precedente, habrá ahora menos estudiantes en medicina que escogerán esa especialidad.

El segundo punto que me parece importante en esta perspectiva en la que hago una lista de algunas razones de la despatologización de la clínica es la eficacia medicamentosa. 1952 vio nacer el Largactil, el primer neuroléptico. Los años ’60 con los antidepresivos tricíclicos descubiertos por azar como efecto inesperado de los antituberculosis. Esas moléculas son muy eficaces y de las cuales se hace uso en las patologías, en una melancolía, en un delirio de persecución, por ejemplo. Lo que he observado es que la eficacia medicamentosa, a menudo rápida, irrealiza ahí la patología. El paciente piensa: “Si me he restablecido tan rápido, es porque realmente no ha sido gran cosa. Estaba engordando el problema”. Por supuesto, nada impide al médico y al poder público de pensar la misma cosa.

En términos freudianos, la cura medicamentosa no-acompañada de un trabajo terapéutico hacía aparecer la reacción terapéutica negativa. En términos lacanianos, es la cuestión de saber lo que es real o no lo que es planteado en términos de patología. Pensó en las palabras de Lacan después de una presentación en Sainte-Anne hacía sobresalir -lo cito-: “cuán difícil es pensar los límites de la enfermedad mental”. La fecha de la presentación es 9 de abril de 1976.

Tercer punto. Es un punto que había abordado en Delfos, donde Jacques-Alain Miller había organizado con UFORCA un coloquio que tuvo lugar el 17-18 de abril de 2004. Una nueva legislación hacía de los archivos médicos el archivo del paciente, incluidas las notas personales del médico en psiquiatría. A partir de eso, solo los elementos objetivos podían ser anotados en el archivo médico del paciente. Todo lo que era relativo a la construcción del caso, a las hipótesis causales y al pronóstico, a ciertos aspectos de la vida privada, eran excluidas del archivo médico que luego fueron digitalizados, lo que implicaba un nuevo riesgo. Lo políticamente correcto reina desde entonces en la DMP. Desde esa óptica, paradójicamente, el DSM se vuelve útil para no decir nada que enoje a alguien. El paciente al cual pertenece desde entonces su archivo se vuelve, de hecho, el redactor. En la práctica, se le pregunta cómo quiere que se nombre a su patología: “¿Cómo lo llama a lo que le sucede?”. Si la patología es la observación clínica, incluida su singularidad, tenemos allí otro tipo de despatologización masiva en la cual no hay ya lugar en la psiquiatría para recolectar bajo una forma escrita y conservar lo que es esencial para la clínica: la descripción de los síntomas, pero sobre todo los modos de formación de los síntomas, como decía Freud: “las hipótesis causales que implican las particularidades de la vida”.

Las patologías que hacen sufrir más son aquellas que no son subjetivadas por el paciente y que pueden difícilmente serle una estructura, la paranoia, por ejemplo. La paranoia se vuelve un objeto de censura. Este vocablo ya no se usa en ninguna parte en beneficio de la clínica de la adicción, del abuso, del acoso, de la hipersensibilidad y de los dolores crónicos. Lacan subraya que: “El problema de Freud de 1924 no es aquel de la pérdida de la realidad en la neurosis y en la psicosis, sino de los resortes que allí se sustituyen”. La aserción es tan verdadera que la realidad actual ha cambiado. La realidad se ha convertido en virtual para una mayoría y ese dominio se extiende. Cada uno construye en lo virtual lo real, su neo-realidad. Todo el mundo delira también en ese sentido. La despatologización se dobla con la aparición de nuevos síntomas.

Pero el pudor público continúa tomando decisiones: cierre de consultorios, 50.000 primero hace tiempo; poco a poco cada año, 67 este año en Burdeos. Durante el mismo tiempo, el presupuesto -ya mezquino- cambia de destinación. El polo administrativo absorbe más de la mitad. Aquí no hay que olvidar algo que también es costoso en términos de presupuesto. Es la evaluación. Los procesos de evaluación en salud se han vuelto obligatorios, transformando la clínica en un buen uso de protocolos escritos. Así, el personal sanitario se pregunta si sus acciones están conformes a ellos, lo que los pone ansiosos y provoca patologías en masa entre ese personal.

La facultad de juicio y el discernimiento de los cuales habla Jacques-Alain Miller en su texto “Cinco minutos”[1], tan necesarios, se vuelven prohibidas y cada vez más difíciles de ejercer. No poder ejercer su discernimiento enferma al ser hablante. Hay una censura. Ahora, la clínica -según los términos de Lacan de 1977- “consiste en el discernimiento de las cosas que importan”, en palabras de la “Apertura de la sección clínica”.

El psicoanálisis se ha convertido entonces en el refugio de la clínica -lo que presentifican las secciones clínicas-.

La cola de la clínica

Lacan propuso hace 50 años familiarizarse con la manipulación de los nudos, lo que permite -sin borrar las referencias estructurales anteriores- integrar lo embarullado en la clínica o lo embarullado de la clínica -la niebla [brouillard] decía Hervé Castanet en Arcachón-. Esta clínica de los nudos y de las suplencias responde al síndrome de vacío de las desrealizaciones, de las despersonalizaciones generalizadas vivido por la nueva generación a quien la medicina propone benzodiazepina y antálgicos para dormir el dolor, creando así una clínica de nuevas dependencias -iatrogénicas esta vez, es decir, ligadas al medicamento-.

Para concluir, una vez más precisamos un esfuerzo de discernimiento.


[1] Miller, J.-A., Cinco minutos, [en línea]: Cinco minutos – PSICOANÁLISIS LACANIANO (psicoanalisislacaniano.com).

Publicado por Psicoanálisis Lacaniano

Blog en la articulación Freud-Lacan

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